Troubleshooting obstetric spinal anaesthesia at district hospital level

Obstetric spinal anaesthesia is routinely used in South African district hospitals for caesarean sections, providing better maternal and neonatal outcomes than general anaesthesia in appropriate patients. However, practitioners providing anaesthesia in this context are usually generalists who practise anaesthesia infrequently and may be unfamiliar with dealing with complications of spinal anaesthesia or with conversion from spinal to general anaesthesia. This is compounded by challenges with infrastructure, shortages of equipment and sundries and a lack of context-sensitive guidelines and support from specialised anaesthetic services for district hospitals. This continuous professional development (CPD) article aims to provide guidance with respect to several key areas related to obstetric spinal anaesthesia, and to address common concerns and queries. We stress that good clinical practice is essential to avoid predictable, common complications, and hence a thorough preoperative preparation is essential. We further discuss clinical indications for preoperative blood testing, spinal needle choice, the use of isobaric bupivacaine, spinal hypotension, failed or partial spinal block and pain during the caesarean section. Where possible, relevant local and international guidelines are referenced for further reading and guidance, and a link to a presentation of this topic is provided.Keywords: anaesthesia; resource-limited settings; emergency surgery; obstetric spinal anaesthesia; anaesthetic complications; caesarean section.

Utilização da fenilefrina para controle da pressão arterial em cesarianas eletivas: dose terapêutica versus profilática / Utilización de la fenilefrina para el control de la presión arterial en cesáreas electivas: dosis terapéutica versus profiláctica / Phenylephrine for blood pressure control in elective cesarean section: therapeutic versus prophylactic doses

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: A anestesia raquídea é utilizada com frequência em casos de cesariana e se algumas medidas profiláticas não forem adotadas a incidência de hipotensão arterial é superior a 80 por cento. O objetivo deste estudo foi comparar a eficácia da fenilefrina quando administrada terapêutica ou profilaticamente para a manutenção da pressão arterial em pacientes submetidas à anestesia raquídea para cesarianas eletivas. MÉTODO: Foram estudadas 120 gestantes submetidas a cesarianas eletivas sob anestesia raquídea, alocadas aleatoriamente em três grupos iguais, conforme o regime de administração de fenilefrina. No Grupo 1, administrou-se fenilefrina em infusão contínua, em bomba de infusão, na dose de 0,15 µg.Kg-1.min-1 após a anestesia raquídea. No Grupo 2, foi administrada fenilefrina em dose única, de forma profilática, na dose de 50 µg após a anestesia raquídea e, no Grupo 3, fenilefrina em dose única de 50 µg em caso de hipotensão arterial definida como queda da PAS e/ou PAD de até 20 por cento em relação à média dos valores basais. Avaliou-se a incidência de hipotensão arterial, náuseas, vômitos e do índice de Apgar. RESULTADOS: A incidência de hipotensão arterial foi significativamente maior no Grupo 3, ocorrendo em 85 por cento das gestantes. Nos Grupos 1 e 2, ocorreu em 17,5 por cento e 32,5 por cento dos casos, respectivamente (p < 0,001). A incidência de náuseas foi bem superior no Grupo 3, ocorrendo em 40 por cento das pacientes, enquanto nos Grupos 1 e 2 a incidência foi de 10 por cento e 15 por cento, respectivamente, apresentando significância estatística. CONCLUSÕES: De acordo com a metodologia empregada, o estudo mostra que a infusão contínua profilática de fenilefrina iniciada imediatamente após a realização da anestesia raquídea para cesariana é mais efetiva para reduzir a incidência de hipotensão arterial e os efeitos colaterais maternos e fetais.

BACKGROUND AND OBJECTIVES: Spinal block is commonly used in cesarean sections and, if some prophylactic measures are not taken, the incidence of hypotension is higher than 80 percent. The objective of this study was to compare the efficacy of the administration of therapeutic or prophylactic doses of phenylephrine to maintain blood pressure in patients undergoing spinal block for elective cesarean section. METHODS: One hundred and twenty gravidas undergoing elective cesarean sections under spinal block, randomly divided in three equal groups according to the regimen of phenylephrine administered, were included in this study. In Group 1, continuous infusion of phenylephrine, using an infusion pump at 0.15 µg.kg-1.min-1 was administered after the spinal block. In Group 2, a single dose of prophylactic phenylephrine 50 µg was administered after the spinal block, and Group 3 received a single dose of phenylephrine 50 µg in case of hypotension, which was defined as a drop in SBP and/or DBP of up to 20 percent of baseline levels. The incidence of hypotension, nausea, and vomiting as well as the Apgar score were evaluated. RESULTS: The incidence of hypotension was significantly greater in Group 3, affecting 85 percent of the gravidas. In Groups 1 and 2 hypotension was seen in 17.5 percent and 32.5 percent of the cases respectively (p < 0.001). The incidence of nausea was much higher in Group 3 affecting 40 percent of the patients while in Groups 1 and 2 it was 10 percent and 15 percent respectively which was statistically significant. CONCLUSIONS: According to the methodology used, this study showed that prophylactic continuous infusion of phenylephrine initiated immediately after the spinal block for cesarean section is more effective in reducing the incidence of hypotension and maternal and fetal side effects.

JUSTIFICATIVA Y OBJETIVOS: La raquianestesia se usa a menudo en casos de cesárea y si algunas medidas profilácticas no se adoptan, la incidencia de hipotensión arterial es superior al 80 por ciento. El objetivo de este estudio fue comparar la eficacia de la fenilefrina cuando se administra terapéutica o profilácticamente para el mantenimiento de la presión arterial en pacientes sometidas a la raquianestesia para cesáreas electivas. MÉTODO: Se estudiaron 120 gestantes sometidas a cesáreas electivas bajo raquianestesia, ubicadas aleatoriamente en tres grupos iguales, conforme al régimen de administración de fenilefrina. En el Grupo 1, se administró fenilefrina en infusión continua, con bomba de infusión en dosis de 0,15 µg.Kg-1.min-1 después de la raquianestesia. En el Grupo 2, fue administrada fenilefrina en dosis única, de forma profiláctica, en dosis de 50 µg después de la raquianestesia, y en el Grupo 3, fenilefrina en dosis única de 50 µg en el caso de hipotensión arterial definida como una caída de la PAS y/o PAD en hasta un 20 por ciento con relación al promedio de los valores basales. Se evaluó la incidencia de hipotensión arterial, náuseas, vómitos y el índice de Apgar. RESULTADOS: La incidencia de hipotensión arterial fue significativamente más elevada en el Grupo 3, acaeciendo en un 85 por ciento de las embarazadas. En los Grupos 1 y 2, ocurrió en un 17,5 por ciento y 32,5 por ciento de los casos respectivamente (p < 0,001). La incidencia de náuseas fue bastante superior en el Grupo 3 en un 40 por ciento de las pacientes, mientras que en los Grupos 1 y 2 la incidencia fue de un 10 por ciento y un 15 por ciento respectivamente, presentando significancia estadística. CONCLUSIONES: A tono con la metodología utilizada, el estudio muestra que la infusión continua profiláctica de fenilefrina iniciada inmediatamente después de la realización de la raquianestesia para cesárea, es más efectiva en la reducción de la incidencia de hipotensión ...

Anestesia espinhal com 10 mg de bupivacaína hiperbárica associada a 5 µg de sufentanil para cesariana: estudo de diferentes volumes / Spinal Block with 10 mg of hyperbaric bupivacaine associated with 5 µg of sufentanil for cesarean section: study of different volumes / Anestesia espinal con 10 mg de bupivacaína hiperbárica asociada a 5 µg de sufentanil para cesárea: estudio de diferentes volúmenes

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: Diversos fatores influenciam na dispersão cefálica da solução anestésica no espaço subaracnóideo, entre os quais destacam-se as alterações fisiológicas inerentes à gravidez, baricidade, dose e volume do anestésico local. O objetivo deste estudo foi avaliar em cesarianas a efetividade e os efeitos colaterais de diferentes volumes da associação de bupivacaína hiperbárica e sufentanil por via subaracnóidea. MÉTODO: Quarenta pacientes, ASA I e II, submetidas à cesariana eletiva sob raquianestesia distribuídas em dois grupos, de acordo com o volume da solução anestésica empregada: Grupo I (4 mL) e Grupo II (3 mL). Nos dois grupos o anestésico local empregado foi a bupivacaína hiperbárica (10 mg-2 mL) associada ao sufentanil (5 µg-1 mL). No Grupo I, para obtenção do volume de 4 mL, foi adicionado 1 mL de solução fisiológica a 0,9 por cento. Foram avaliados: latência do bloqueio; nível máximo do bloqueio sensitivo; grau do bloqueio motor; tempo para regressão do bloqueio motor; duração total da analgesia; efeitos adversos maternos e repercussões neonatais. RESULTADOS: A latência, o nível máximo do bloqueio sensitivo, o grau e o tempo para regressão do bloqueio motor foram semelhantes nos dois grupos; a duração da analgesia foi maior no Grupo I, com diferença significativa em relação ao Grupo II. Os efeitos adversos ocorreram com frequência semelhante em ambos os grupos. Ausência de alterações cardiocirculatórias maternas e repercussões neonatais. CONCLUSÕES: A bupivacaína hiperbárica na dose de 10 mg associada ao sufentanil na dose de 5 µg, com volume de 4 mL, foi mais eficaz que a mesma associação em menor volume (3 mL), proporcionando melhor analgesia intra e pós-operatória, sem repercussões materno-fetais.

BACKGROUND AND OBJECTIVES: Several factors affect the cephalad dispersion of the anesthetic solution in the subarachnoid space; among them, physiological changes of pregnancy and the dose and volume of the local anesthetics should be mentioned. The objective of this study was to assess the effectivity and side effects of different volumes of the subarachnoid administration of the association of hyperbaric bupivacaine and sufentanil in cesarean sections. METHODS: Forty patients, ASA I and II, undergoing elective cesarean section under spinal block were divided in two groups, according to the volume of the anesthetic solution: Group I (4 mL) and Group II (3 mL). The association of hyperbaric bupivacaine (10 mg-2 mL) and sufentanil (5 µg-1 mL) was used in both groups. In Group I, 1 mL of NS was added to the solution to achieve the volume of 4 mL. The following parameters were evaluated: latency of the blockade; upper limit of the sensorial blockade; degree of motor blockade; time for regression of the motor blockade; total duration of analgesia; maternal side effects; and neonatal repercussions. RESULTS: Latency, the upper limit of the sensorial blockade, and the degree and time for regression of the motor blockade were similar in both groups; duration of analgesia was greater in Group I than in Group II, which was statistically significant. The incidence of side effects was similar in both groups. Maternal cardiocirculatory changes and neonatal repercussions were not observed. CONCLUSIONS: Four milliliter of anesthetic solution composed of hyperbaric bupivacaine, 10 mg, associated with 5 µg of sufentanil was more effective than 3 ml of the same solution, providing better intra-and postoperative analgesia without maternal-fetal repercussions.

JUSTIFICATIVA Y OBJETIVOS: Diversos factores influyen en la dispersión cefálica de la solución anestésica en el espacio subaracnoideo, entre los cuales se destacan las alteraciones fisiológicas inherentes al embarazo, baricidad, dosis y volumen del anestésico local. El objetivo de este estudio fue evaluar la efectividad y los efectos colaterales de diferentes volúmenes de la asociación de bupivacaína hiperbárica y sufentanil por vía subaracnoidea en cesáreas. MÉTODO: Cuarenta pacientes, ASA I y II, sometidos a cesárea electiva bajo raquianestesia distribuidos en dos grupos, de acuerdo con el volumen de la solución anestésica usada: Grupo I (4 mL) y Grupo II (3 mL). En los dos grupos, el anestésico local empleado fue la bupivacaína hiperbárica (10 mg-2 mL) asociada al sufentanil (5 µg-1 mL). En el Grupo I, para la obtención del volumen de 4 mL, se añadió 1 mL de solución fisiológica a 0,9 por ciento. Se evaluaron: latencia del bloqueo; nivel máximo del bloqueo sensitivo; grado del bloqueo motor; tiempo para regresión del bloqueo motor; duración total de la analgesia; efectos adversos maternos y repercusiones neonatales. RESULTADOS: La latencia, el nivel máximo del bloqueo sensitivo, el grado y el tiempo para la regresión del bloqueo motor fueron similares en los dos grupos; la duración de la analgesia fue mayor en el Grupo I, con una diferencia significativa con relación al Grupo II. Los efectos adversos se dieron a menudo de forma similar en los dos grupos. Se registró la ausencia de las alteraciones cardiocirculatorias maternas y de las repercusiones neonatales. CONCLUSIONES: La bupivacaína hiperbárica en dosis de 10 mg asociada al sufentanil en dosis de 5 µg, con un volumen de 4 mL, fue más eficaz que la misma asociación en un menor volumen (3 mL), proporcionando una mejor analgesia intra y postoperatoria, sin repercusiones materno-fetales.

Estratégia anestesiológica para cesariana em paciente portadora de deficiência de fator XI: relato de caso / Anesthetic strategy for cesarean section in a patient with factor XI deficiency: case report / Estrategia anestesiológica para cesárea en paciente portadora de discapacidad de factor XI: relato de caso

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: A deficiência do fator XI é uma doença hematológica rara na população. A hemofilia C (deficiência do fator XI) ocorre em ambos os sexos e normalmente não apresenta qualquer sintomatologia, podendo manifestar-se apenas como hemorragia pós-cirúrgica. É uma doença autossômica recessiva, homozigótica ou heterozigótica, e sua gravidade depende dos níveis de fator XI. O objetivo desse relato foi apresentar a estratégia anestésica em paciente portadora de hemofilia C. RELATO DO CASO: Paciente com 32 anos, gesta I/para 0, 39 semanas de gestação programada para cesariana eletiva. Paciente portadora de deficiência de fator XI. Exame clínico e laboratorial sem alterações. Conforme orientação do hematologista, no dia da cesárea a paciente usou prometazina 25 mg; hidrocortisona 500 mg, devido a reações transfusionais prévias, e plasma 10 mL-1.kg-1 num total de 700 mL. Após 2 horas foi submetida ao bloqueio subaracnóideo sob monitorização de rotina. Hidratação com RL 2000 mL. Procedimento anestésico-cirúrgico sem intercorrências. A paciente evoluiu no pós-operatório sem intercorrências, sendo que no 3º DPO fez uso de plasma fresco congelado (PFC) 10.mL-1.kg-1 com o objetivo de evitar sangramento pós cirúrgico tardio. CONCLUSÕES: O objetivo do caso foi apresentar o protocolo anestésico para pacientes portadores de hemofilia C e alertar para a necessidade de investigação em caso de antecedente de sangramento pós-operatório, quando um estudo da coagulação deve ser realizado antes de qualquer procedimento invasivo e, se um TTPA prolongado for encontrado, torna-se imperativo pesquisar a deficiência desse fator.

BACKGROUND AND OBJECTIVES: Factor XI deficiency is a rare hematologic disorder. Hemophilia C (factor XI deficiency) affects both genders and it is usually asymptomatic, manifesting only as postoperative hemorrhage. It is an autosomal recessive, homozygous or heterozygous, disorder, and its severity depends on the levels of factor XI. The objective of this report was to present the anesthetic strategy in a patient with hemophilia C. CASE REPORT: This is a 32 years old female, gravida 1/para 0, on the 39th week of pregnancy, scheduled for elective cesarean section. Physical and laboratorial exams did not show any abnormalities. According to the recommendations of the hematologist, on the day of the procedure, the patient was given promethazine, 25 mg, hydrocortisone, 500 mg, due to prior transfusion reaction, and plasma, 10 mL.kg-1 for a total of 700 mL. Two hours later, the patient underwent subarachnoid block under routine monitoring. Ringer's lactate, 2000 mL, was administered for hydration. The anesthetic-surgical procedure proceeded without intercurrences. Postoperatively, the patient was doing well when, on the 3rd PO day, fresh frozen plasma (FFP), 10 mL.kg-1, was administered to prevent late postoperative bleeding. CONCLUSIONS: The objective of this report was to present the anesthetic protocol for patients with hemophilia C and to alert for the need of investigation in patients with a history of postoperative bleeding, when a coagulation study should e be done before any invasive procedure and, in the case of prolonged aPTT, one should investigate the presence of factor XI deficiency.

JUSTIFICATIVA Y OBJETIVOS: La discapacidad del factor XI es una enfermedad hematológica rara en la población. La hemofilia C (discapacidad del factor XI), ocurre en los dos sexos y normalmente no presenta ninguna sintomatología, y se puede manifestar apenas como hemorragia post-quirúrgica. Es una enfermedad autosómica recesiva, homocigótica o heterocigótica, y su gravedad depende de los niveles de factor XI. El objetivo de este relato fue presentar la estrategia anestésica en paciente portadora de hemofilia C. RELATO DEL CASO: Paciente con 32 años, gesta I/para 0, 39 semanas de gestación programada para cesárea electiva. Paciente portadora de discapacidad de factor XI. Examen clínico y laboratorial sin alteraciones. Conforme a la orientación del hematólogo, el día de la cesárea, la paciente usó prometazina 25 mg; hidrocortisona 500 mg, debido a reacciones transfusionales previas, y plasma 10 mL-1. kg-1 llegando a un total de 700 mL. Después de 2 horas, se sometió al bloqueo subaracnoideo bajo monitorización de rutina. Hidratación con RL 2000 mL. Procedimiento anestésico-quirúrgico sin intercurrencias. La paciente evolucionó en el postoperatorio sin intercurrencias, y en el 3º DPO usó plasma fresco congelado (PFC) 10.mL-1.kg-1 para evitar el sangramiento post-quirúrgico tardío. CONCLUSIONES: El objetivo del caso fue presentar el protocolo anestésico para pacientes portadores de hemofilia C y alertar sobre la necesidad de investigación en caso de antecedente de sangramiento postoperatorio. También avisar cuando un estudio de coagulación debe ser realizado antes de cualquier procedimiento invasivo y si un TTPA prolongado se encuentra, es un imperativo investigar la discapacidad de ese factor.

Dose de bupivacaína subaracnóidea necessária para cesariana é semelhante em mulheres obesas e com peso normal / Las dosis de bupivacaína intratecal necesarias para cesáreas en mujeres obesas son similares a las usadas en mujeres con peso normal / Dose requirement of intrathecal bupivacaine for cesarean delivery is similar in obese and normal weight women

Justificativa e objetivos: Os efeitos do IMC na dispersão subaracnóidea de bupivacaína são controversos. O presente estudo avaliou a ED95 de bupivacaína subaracnóidea em cesarianas eletivas em mulheres obesas...

Background and objectives: The effect of BMI on the spread of intrathecal bupivacaine is controversial. This study assessed the ED95 of intrathecal bupivacaine for elective cesarean delivery in obese...

Justificativa y objetivos: Los efectos del IMC en la dispersión intratecal de bupivacaína son controvertidos. El presente estudio evaluó la ED95 de bupivacaína intratecal en cesáreas de elección en mujeres obesas...

Conduta anestésica em cesariana em gestante com aneurisma intracraniano não roto / Conducta anestésica en cesárea en embarazada con aneurisma cerebral íntegro / Anesthetic conduct in cesarean section in a parturient with unruptured intracranial aneurysm

Justificativa e objetivos: O manuseio anestésico para cesariana programada em gestante com aneurisma intracraniano não roto é particularmente interessante, pois apresenta diversas particularidades relacionadas às alterações fisiológicas da gestação acrescida dos riscos de ruptura do aneurisma durante o procedimento anestésico. A literatura é escassa nesse assunto, sendo assim importante a divulgação dos casos. .

Background and objectives: The anesthetic management of a parturient with unruptured intracranial aneurysm scheduled to undergo cesarean section is interesting, since it has several particularities associated with pregnancy-related physiologic changes that are associated with the risk of aneurismal rupture during the anesthetic procedure. Studies on this subject are rare in the literature and, therefore, the dissemination of those cases...

Justificativa y objetivos: El manejo anestésico para la cesárea programada en embarazada con aneurisma cerebral íntegro es particularmente interesante, porque presenta diversas particularidades relacionadas con las alteraciones fisiológicas del embarazo y por añadidura, con los riesgos de ruptura del aneurisma durante el procedimiento anestésico. La literatura es parca en ese asunto, siendo muy importante la divulgación...

Oxigênio suplementar e incidência de náuseas e vômitos perioperatórios no parto cesariano sob anestesia subaracnoidea / Oxígeno suplementario e incidencia de náuseas y vómitos perioperatorios en el parto cesariano bajo anestesia subaracnoidea / Supplemental oxygen and the incidence of perioperative nausea and vomiting in cesarean sections under subarachnoid block

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: Oxigênio suplementar pode reduzir a incidência de náuseas e vômitos pós-operatórios em pacientes submetidos à anestesia geral. O objetivo deste estudo foi testar a eficácia do oxigênio suplementar durante a cesariana eletiva sob anestesia subaracnoidea em diminuir a incidência de náuseas e vômitos perioperatórios. MÉTODO: Após indução de anestesia subaracnoidea padronizada, noventa e quatro parturientes submetidas ao parto operatório foram distribuídas de forma aleatória para receberem, através de cateter nasal tipo óculos, 4 L.min-1 de oxigênio (Grupo O) ou ar comprimido (Grupo S) até o final do procedimento. As pacientes foram inquiridas acerca da ocorrência de náuseas e vômitos durante a operação e nas primeiras seis e 24 horas de pós-parto. RESULTADOS: Os dois grupos mostraram-se comparáveis quanto às variáveis demográficas, perioperatórias e quanto aos dados do recém-nascido. No Grupo O, a incidência de náusea durante a operação nas primeiras 6 horas de pós-operatório e entre 6 e 24 horas de pós-operatório foi de 35 por cento, 20 por cento e 13 por cento, respectivamente, enquanto no Grupo S foi de 35 por cento, 30 por cento e 19 por cento, respectivamente. A incidência de vômito no Grupo O foi de 9 por cento, 11 por cento e 6 por cento nos períodos correspondentes e no Grupo S 21 por cento, 7 por cento e 7 por cento, respectivamente. Essas diferenças não foram significativas. CONCLUSÕES: Na população estudada, a oxigenoterapia suplementar desde a indução da anestesia até o término da operação não reduziu a incidência de náuseas ou vômitos intraoperatórios e pós-operatórios em mulheres submetidas ao parto cesariano sob anestesia subaracnoidea.

BACKGROUND AND OBJECTIVES: Supplemental oxygen can reduce the incidence of postoperative nausea and vomiting in patients under general anesthesia. The objective of the present study was to determine the efficacy of supplemental oxygen to reduce the incidence of perioperative nausea and vomiting in elective cesareans under subarachnoid block. METHODS: After induction of standardized subarachnoid block, 94 parturients undergoing surgical delivery were randomly divided to receive 4 L.min-1 of oxygen (Group O) or medical air (Group S) under nasal cannula throughout the procedure. Patients were questioned on the development of nausea and vomiting during the surgery and in the first six and 24 hours after the procedure. RESULTS: Demographic and perioperative parameters, as well as the data on the newborn, were comparable in both groups. In Group O, the incidence of nausea during the surgery, in the first 6 hours afterwards, and between 6 and 24 hours was 35 percent, 30 percent, and 19 percent, respectively, while in Group S, it was 35 percent, 30 percent, and 19 percent, respectively. In Group O, the incidence of vomiting was 9 percent, 11 percent and 6 percent in the corresponding periods, and in Group S, 21 percent, 7 percent and 7 percent, respectively. Those differences were not statistically significant. CONCLUSIONS: The administration of supplemental oxygen from anesthetic induction until the end of the surgery did not reduce the incidence of intra- and postoperative nausea or vomiting in women undergoing cesarean section under subarachnoid block.

JUSTIFICATIVA Y OBJETIVOS: El oxígeno suplementario puede reducir la incidencia de náuseas y vómitos postoperatorios en pacientes sometidos a la anestesia general. El objetivo de este estudio, fue comprobar la eficacia del oxígeno suplementario durante la cesárea electiva bajo anestesia subaracnoidea, para reducir la incidencia de náuseas y vómitos perioperatorios. MÉTODO: Después de la inducción de anestesia subaracnoidea estandarizada, noventa y cuatro parturientas sometidas al parto en quirófano, se distribuyeron de forma aleatoria para recibir, a través de catéter nasal tipo gafas, 4 L.min-1 de oxígeno (Grupo O), o aire comprimido (Grupo S), hasta el final del procedimiento. Se les preguntó sobre el aparecimiento de náuseas y vómitos durante la operación y en las primeras 6 y 24 horas del posparto. RESULTADOS: Los dos grupos fueron comparables en cuanto a las variables demográficas, perioperatorias y en cuanto a los datos del recién nacido. En el Grupo O, la incidencia de náuseas durante la operación en las primeras 6 horas del postoperatorio y entre las 6 y 24 horas del postoperatorio, fue de un 35 por ciento, 20 por ciento y 13 por ciento, respectivamente, mientras que en el Grupo S, fue de un 35 por ciento, 30 por ciento y 19 por ciento, respectivamente. La incidencia de vómitos en el Grupo O fue de un 9 por ciento, 11 por ciento y 6 por ciento en los períodos correspondientes, y en el Grupo S, 21 por ciento, 7 por ciento y 7 por ciento, respectivamente. Esas diferencias no fueron significativas. CONCLUSIONES: En la población estudiada, la oxigenoterapia suplementaria desde la inducción de la anestesia hasta el término de la operación, no redujo la incidencia de náuseas o vómitos intraoperatorios y postoperatorios en mujeres sometidas al parto por cesárea bajo anestesia subaracnoidea.

O tempo e a anestesia obstétrica: da cosmologia caótica à cronobiologia / El tiempo y la anestesia obstétrica: de la cosmología caótica a la cronobiología / Time and obstetric anesthesia: from chaotic cosmology to chronobiology

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: Ciclos temporais (claro/escuro; nascer/morrer, etc.) ao lado de condições ambientais (sincronizadores) influenciam a fisiologia do parto em função da existência de relógios endógenos (osciladores) que interagem com pistas sociais diuturnas. Nesta revisão foram ordenados os parâmetros anestésico-obstétricos cíclicos mais importantes no atendimento à parturiente. CONTEÚDO: Análise cronobiológica dos principais eventos da fisiopatologia obstétrica da Mulier sapiens: I) Período da embriogênese - risco de teratogênese; II) Da prematuridade ao pósdatismo: do parto eutócico à cerclagem uterina; III) A noite e o parto: maior incidência noturna do parto (facilitação fisiológica) e diurna da cesariana (opção do obstetra); IV) A lua e o parto - resultado não conclusivo; V) plantão noturno na Anestesia Obstétrica: contingência profissional de mais riscos; VI) Tempos da cesariana: retirada fetal: tempo UD (uterotomy - delivery) o mais curto possível; correção eficaz de hipotensão arterial e valorizar o tempo de jejum pré-anestésico; VII) Variação circadiana da distócia: dor; contração uterina; perda sanguínea; hipertensão arterial sistêmica (HAS); risco de alergia e asma brônquica. Na fase noturna há maior intensidade de contração e maiores riscos de hemorragia, de alergia e de asma. Em contraponto, há ausência de variação circadiana da HAS na eclâmpsia; VIII) Cronofarmacologia obstétrica: anestésicos locais, analgésicos, hipnóticos, anestésicos gerais e bloqueadores neuromusculares. A cronergia explica o pico analgésico matinal dos opioides, vespertino dos anestésicos locais e noturno dos anestésicos gerais inalatórios. CONCLUSÕES: A abordagem cronobiológica do atendimento anestésico ao parto na maternidade enfatiza a importância obstétrica da ritmicidade circadiana na humanização e segurança do parto.

BACKGROUND AND OBJECTIVES: Temporal cycles (dark/light; birth/death; etc.), along with environmental conditions (synchronizers), influence labor physiology because of the presence of endogenous clocks (oscillators) that interact with social diuturnal clues. In this review, the most important cyclic anesthetic-obstetric parameters in parturient care are listed. CONTENTS: Chronobiological analysis of the main events in the obstetric pathophysiology of Mulier sapiens: I) Embryogenesis - risk of teratogenesis; II) From prematurity to post-didacticism: from eutocic labor to cervical cerclage; III) Night and labor: higher incidence of nocturnal labor (physiological facilitation) and daylight cesarean section (choice of the obstetrician); IV) The moon and labor - non-conclusive results; V) The night shift in obstetric anesthesia: riskier professional contingency; VI) Phases of cesarean section: removal of the fetus: UD stage (uterotomy - delivery) as brief as possible; effective correction of hypotension and valorize pre-anesthetic fasting; VII) circadian variation of dystocia: pain; uterine contraction; blood loss; hypertension (HTN); risk of allergy and asthma. In the nocturnal phase, the intensity of contraction and risk of hemorrhage, allergy, and asthma are greater. On the other hand, HTN in eclampsia does not show circadian variation; VIII) Obstetric chronopharmacology: local anesthetics, analgesics, hypnotics, general anesthetics, and neuromuscular blockers. Chronoenergy explains the matinal peak of opioid analgesia, vespertine of local anesthetic, and nocturnal of inhalational anesthetics. CONCLUSIONS: The chronobiological approach of labor anesthesia emphasizes the obstetric importance of circadian rhythmicity in labor humanization and safety.

JUSTIFICATIVA Y OBJETIVOS: Ciclos temporales (claro/oscuro; nacer/morir, etc.), y las condiciones ambientales (sincronizadores), influyen en la fisiología del parto en función de la existencia de relojes endógenos (osciladores), que interactúan con pistas sociales diuturnas. En esta revisión, fueron abordados los parámetros anestésico-obstétricos cíclicos más importantes en la atención a la parturiente. CONTENIDO: Análisis cronobiológico de los principales eventos de la fisiopatología obstétrica de la Mulier sapiens: I) Período de la embriogénesis y riesgo de teratogénesis; II) de la prematuridad al postdatismo: del parto eutócico al cerclaje uterino; III) La noche y el parto: mayor incidencia nocturna del parto (facilitación fisiológica), y diurna de la cesárea (opción del obstetra); IV) La luna y el parto (resultado no conclusivo); V) guardia nocturna en la Anestesia Obstétrica: contingencia profesional de más riesgos; VI) Tiempos de la cesárea: retirada fetal: tiempo UD (uterotomy - delivery), el más corto posible; corrección eficaz de la hipotensión arterial y valorización del tiempo de ayuno preanestésico; VII) Variación circadiana de la distocia: dolor; contracción uterina; pérdida sanguínea; hipertensión arterial sistémica (HAS); riesgo de alergia y asma brónquica. En la fase nocturna, existe una mayor intensidad de contracción y más riesgos de hemorragia, de alergia y de asma. En contraposición, hay una falta de variación circadiana de la HAS en la eclampsia; VIII) Cronofarmacología obstétrica: anestésicos locales, analgésicos, hipnóticos, anestésicos generales y bloqueadores neuromusculares. La cronergia explica el pico analgésico matinal de los opioides, el vespertino de los anestésicos locales y el nocturno de los anestésicos generales inhalatorios. CONCLUSIONES: El abordaje cronobiológico de la atención anestésica al parto en la maternidad, enfatiza la importancia obstétrica del ritmo circadiano en la humanización y seguridad del parto.

Correlação entre a fração inspirada de oxigênio, a pressão parcial de oxigênio materno e a pressão parcial de oxigênio fetal durante parto cesáreo em gestações normais / Correlación entre la fracción inspirada de oxígeno, la presión parcial de oxígeno materno y la presión parcial de oxígeno fetal durante el parto por cesárea en embarazos normales / Correlation between the inspired fraction of oxygen, maternal partial oxygen pressure, and fetal partial oxygen pressure during cesarean section of normal pregnancies

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: Apesar das alterações na função pulmonar, a oxigenação materna se mantém nas anestesias regionais para obstetrícia. Mesmo assim, nessas situações, o fornecimento de oxigênio suplementar para a mãe é prática disseminada. A principal justificativa é a boa oxigenação fetal; entretanto, não há devida comprovação. Este estudo prospectivo e com distribuição randômica das pacientes teve o objetivo de testar a hipótese da existência ou não de correlação entre hiperóxia materna e elevação de parâmetros gasométricos fetais na cesariana eletiva. MÉTODO: Foram estudadas vinte pacientes grávidas, submetidas à raquianestesia, através de gasometrias arteriais, com diferentes frações inspiradas de oxigênio e correlacionadas com a gasometria fetal. RESULTADOS: O aumento da fração inspirada de oxigênio materno não se correlacionou com o aumento da pressão parcial de oxigênio fetal. CONCLUSÕES: A indução de hiperóxia materna através de oxigenoterapia suplementar não foi capaz de aumentar a pressão parcial de oxigênio no feto. Não houve modificação nos parâmetros gasométricos fetais, mesmo em caso de mudança desses parâmetros na parturiente, induzidos pela hiperóxia durante a cesariana sob raquianestesia.

BACKGROUND AND OBJECTIVES: Despite changes in pulmonary function, maternal oxygenation is maintained during obstetric regional blocks. But in those situations, the administration of supplementary oxygen to parturients is a common practice. Good fetal oxygenation is the main justification; however, this has not been proven. The objective of this randomized, prospective study was to test the hypothesis of whether maternal hyperoxia is correlated with an increase in fetal gasometric parameters in elective cesarean sections. METHODS: Arterial blood gases of 20 parturients undergoing spinal block with different inspired fractions of oxygen were evaluated and correlated with fetal arterial blood gases. RESULTS: An increase in maternal inspired fraction of oxygen did not show any correlation with an increase of fetal partial oxygen pressure. CONCLUSIONS: Induction of maternal hyperoxia by the administration of supplementary oxygen did not increase fetal partial oxygen pressure. Fetal gasometric parameters did not change even when maternal parameters changed, induced by hyperoxia, during cesarean section under spinal block.

JUSTIFICATIVA Y OBJETIVOS: A pesar de las alteraciones en la función pulmonar, la oxigenación materna se mantiene en las anestesias regionales para obstetricia. Pero incluso así, en esas situaciones, el suministro de oxígeno suplementario para la madre se practica en forma diseminada. La principal justificación es la buena oxigenación fetal, sin embargo, no existe la debida comprobación al respecto. Este estudio prospectivo y con distribución randómica de las pacientes, tuvo el objetivo de comprobar la hipótesis de la existencia o no de una correlación entre la hiperoxia materna y la elevación de los parámetros gasométricos fetales en la cesárea por elección.? MÉTODO: Se estudiaron veinte pacientes embarazadas, sometidas a la raquianestesia, a través de gasometrías arteriales, con diferentes fracciones inspiradas de oxígeno y correlacionadas con la gasometría fetal. RESULTADOS: El aumento de la fracción inspirada de oxígeno materno no se correlacionó con el aumento de la presión parcial de oxígeno fetal. CONCLUSIONES: La inducción de hiperoxia materna a través de la oxigenoterapia suplementaria, no fue capaz de aumentar la presión parcial de oxígeno en el feto. No hubo modificación en los parámetros gasométricos fetales, incluso en el caso del cambio de esos parámetros en la parturiente, inducidos por la hiperoxia durante la cesárea bajo raquianestesia.

Anestesia subaracnoidea para cesariana em paciente com derivação ventriculoperitoneal: relato de caso / Anestesia subaracnoidea para cesárea en paciente con derivación ventriculoperitoneal: relato de caso / Subarachnoid blockade for cesarean section in a patient with ventriculoperitoneal shunt: case report

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: Pacientes portadores de derivação ventriculoperitoneal (DVP) causam preocupação adicional quando o bloqueio do neuroeixo é indicado, sobretudo em obstetrícia. Atualmente não existe consenso na literatura sobre a técnica anestésica de escolha nesses casos. O objetivo deste relato foi descrever o caso de paciente com DVP submetida à cesariana sob anestesia subaracnoidea. RELATO DO CASO: Paciente de 28 anos, secundigesta, um parto anterior sem história de aborto, de termo, pré-natal sem intercorrências, em trabalho de parto há cinco horas, uma cesariana há sete anos. Evoluiu com sofrimento fetal agudo, indicada cesariana de emergência. Portadora DVP há cinco anos, devido à hipertensão intracraniana (sic) de etiologia desconhecida. Exame neurológico normal. Foi submetida à anestesia subaracnoidea com bupivacaína a 0,5 por cento pesada 15 mg e morfina 80 »g. Nascimento fetal com Apgar 8 (1 minuto) e 10 (5 minutos) após nascimento. Alta após dois dias em excelente condição clínica. CONCLUSÕES: A abordagem anestésica de pacientes obstétricas com DVP é complexa, devendo-se comparar o risco e o benefício das técnicas no momento e circunstância da indicação. O bloqueio do neuroeixo tem sido relatado com sucesso em portadoras de doenças neurológicas. Quanto à DVP, não existe na literatura contraindicação formal ao bloqueio. Os casos devem ser individualizados. Neste relato, diante da emergência obstétrica e do quadro neurológico vigente, optou-se pelo bloqueio no neuroeixo. A técnica proporcionou adequado manuseio da via aérea, boa condição materno-fetal e analgesia pós-operatória. A evolução foi favorável, sem alterações neurológicas decorrentes da técnica escolhida.

BACKGROUND AND OBJECTIVES: Patients with ventriculoperitoneal shunt (VPS) represent an additional concern when neuroaxis block is indicated, especially in obstetrics. Currently, a consensus on the anesthetic technique of choice in those cases does not exist in the literature. The objective of this report was to describe the case of a cesarean section under subarachnoid blockade in a patient with VPS. CASE REPORT: This is a 28 years old pregnant patient at term, in her second pregnancy, one prior delivery, a cesarean section seven years ago, no history of miscarriages, and pre-natal care without intercurrences, in labor for five hours. The patient evolved with acute fetal distress and an emergency cesarean section was indicated. She had had a VPS for five years due to intracranial hypertension (sic) of unknown etiology. Neurological exam was normal. She underwent subarachnoid block with 15 mg of 0.5 percent hyperbaric bupivacaine and 80 »g of morphine. The newborn had an Apgar of 8 (in the first minute) and 10 (in the 5th minute). The patient was discharged two days later in excellent clinical condition. CONCLUSIONS: The anesthetic approach of obstetric patients with VPS is complex, and the risk and benefits of anesthetic techniques, as well as the circumstances that led to this indication, should be considered at the time of the indication. Successful of neuroaxis block in patients with neurological diseases has been reported. As for VPS, formal contraindication for neuroaxis block does not exist in the literature. Cases should be individualized. In the present report, due to an obstetric emergency and the neurologic condition of the patient, a decision to use neuroaxis blockade was made. The technique provided adequate management of the airways, good maternal-fetal condition, and postoperative analgesia. The evolution was favorable and the patient did not show any neurologic changes secondary to the technique used.

JUSTIFICATIVA Y OBJETIVOS: Los pacientes portadores de derivación ventriculoperitoneal (DVP) nos causan una preocupación adicional cuando el bloqueo del neuro-eje está indicado, principalmente en obstetricia. Actualmente no existe un consenso en la literatura sobre la técnica anestésica de elección en esos casos. El objetivo de este relato, fue describir el caso de un paciente con DVP sometida a cesárea bajo anestesia subaracnoidea. RELATO DEL CASO: Paciente de 28 años, secundípara, con un parto anterior sin historial de aborto, de término, prenatal sin intercurrencias, en trabajo de parto hacía ya cinco horas, y una cesárea realizada hace siete años. Evoluciona con sufrimiento fetal agudo, indicada una cesárea de emergencia. Portadora DVP hace cinco años, debido a la hipertensión intracraneal (sic) de etiología desconocida. Examen neurológico normal. Se sometió a la anestesia subaracnoidea con bupivacaína a 0,5 por ciento pesada 15 mg y morfina 80 »g. El nacimiento fetal fue con Apgar 8 (1 minuto) y 10 (5 minutos) después del nacimiento. El alta fue concedida después de dos días en excelente condición clínica. CONCLUSIONES: El abordaje anestésico de pacientes obstétricas con DVP es complejo, y deben ser comparados el riesgo y el beneficio de las técnicas en el momento y en las circunstancias de la indicación. El bloqueo del neuro-eje ha sido relatado con éxito en las portadoras de enfermedades neurológicas. En cuanto a la DVP, no existe en la literatura ninguna contraindicación formal para el bloqueo. Los casos deben ser individualizados. En este relato frente a la emergencia obstétrica y el cuadro neurológico vigente, se optó por el bloqueo en el neuro-eje. La técnica proporcionó un adecuado manejo de la vía aérea, una buena condición materno-fetal y una analgesia postoperatoria. La evolución fue favorable sin alteraciones neurológicas provenientes de la técnica escogida.

Embolia amniótica durante parto normal sob analgesia: relato de caso / Amniotic fluid embolism during vaginal delivery under analgesia: case report / Embolia amniótica durante parto normal bajo analgesia: relato de caso

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: A embolia amniótica é rara, sendo quadro clínico de início súbito e elevada morbidade. O objetivo deste trabalho foi apresentar um caso de embolia amniótica em paciente primigesta, submetida à analgesia para parto normal. RELATO DO CASO: Gestante de 38 anos, bolsa rota e 5 cm de dilatação do colo uterino. Apresentava-se com muita dor, agitação, sudorese, taquissistolia e venóclise com Ringer com lactato associado a 5 UI de ocitocina em gotejamento lento, pressão arterial (PA) de 110 × 70 mmHg, freqüência cardíaca (FC) 115 bpm, em ritmo sinusal e SpO2 de 98 por cento. Optou-se por técnica combinada, empregando-se 2,5 mg de bupivacaína pesada e 20 µg de fentanil no espaço subaracnóideo e cateter no espaço peridural. Após 20 minutos do início da analgesia a paciente referiu prurido súbito e intenso, apresentou agitação, vômito e palidez, FC 160 bpm, taquipnéia, SpO2 80 por cento e PA inaudível. Administrou-se solução fisiológica a 0,9 por cento (500 mL) associada à hidrocortisona, efedrina (50 mg) e oxigênio sob máscara facial com fluxo de 10 L.min-1. Nesse momento, a PA era 60 × 30 mmHg, a FC 150 bpm e a SpO2 92 por cento. Como a PA tendia a diminuir, foi administrado um total de 7 mg de metaraminol, divididos em várias doses. Após o parto vaginal, a paciente foi encaminhada à UTI com PA 90 × 60 mmHg, FC 110 bpm e taquipnéia. Duas horas após apresentou sangramento e hipotensão arterial, sendo diagnosticado coagulação intravascular disseminada (CIVD), tratada com cristalóides, concentrado de hemácias e plasma fresco congelado. Alta da UTI no terceiro dia de pós-operatório. CONCLUSÕES: Em decorrência da dramaticidade, gravidade e instalação abrupta do quadro, a rapidez e objetividade de medidas para manter sinais vitais são fundamentais e decisivos para a sobrevida das gestantes. Alerta-se para a importância de monitoração durante a analgesia de parto.

BACKGROUND AND OBJECTIVES: Amniotic fluid embolism is a rare occurrence; it has a sudden onset and high morbidity. The objective of this report was to present a case of amniotic fluid embolism in a primipara undergoing analgesia for vaginal delivery. CASE REPORT: This is a 38-year old pregnant woman with amniotic sac ruptured, cervix with 5-cm dilation, complaining of severe pain; the patient was agitated, diaphoretic, and with tachysystoly. After venipuncture, Ringer's lactate with 5 IU of oxytocin was infused slowly, blood pressure (BP) 110 × 70 mmHg, heart rate (HR) 115 bpm with sinus rhythm, and SpO2 98 percent. It was decided to use a combined technique: 2.5 mg of heavy bupivacaine and 20 µg of fentanyl were administered in the subarachnoid space and a catheter was inserted into the epidural space. Twenty minutes after the institution of analgesia, the patient complained of sudden onset of severe pruritus, she was agitated, with nausea and vomiting, pale, HR 160 bpm, tachypneic, SpO2 80 percent, and BP could not be detected. Normal saline (500 mL) associated with hydrocortisone, ephedrine (50 mg), and oxygen with a face mask at 10 L.min-1 were administered. At that moment, she presented BP 60 × 30 mmHg, HR 150 bpm, and SpO2 92 percent. Since BP tended to decrease, a total of 7 mg of metaraminol were administered divided in several doses. After vaginal delivery, the patient was transferred to the ICU with BP 90 × 60 mmHg, HR 110, and tachypnea. Two hours later, she developed bleeding and hypotension; disseminated intravascular coagulation (DIC) was diagnosed and the patient treated with crystalloid solutions, packed red blood cells and fresh frozen plasma. She was discharged from the ICU in the 3rd postoperative day (PO). CONCLUSIONS: Due to the dramatic presentation, severity, and fast installation of the symptoms, the speed and objectivity of the measures instituted to maintain vital signs are fundamental and decisive for survival...

JUSTIFICATIVA Y OBJETIVOS: La embolia amniótica es rara siendo un cuadro clínico de inicio súbito y de elevada morbidez. El objetivo de este trabajo fue presentar un caso de embolia amniótica en paciente primigesta, sometida a la analgesia para parto normal. RELATO DEL CASO: Embarazada de 38 años, bolsa rota y 5 cm de dilatación del cuello uterino. Se presentó con mucho dolor, agitación, sudoración, taquisistolia y venoclisis con Ringer con lactato asociado a 5 UI de ocitocina en goteo lento, presión arterial (PA) de 110 × 70 mmHg, frecuencia cardíaca (FC) 115 lpm, en ritmo sinusal y SpO2 de un 98 por ciento. Se optó por técnica combinada: empleando 2,5 mg de bupivacaína pesada y 20 µg de fentanil en el espacio subaracnoideo y catéter en el espacio epidural. Después de 20 minutos del inicio de la analgesia la paciente refirió prurito súbito e intenso, presentó agitación, vómito y palidez, FC 160 lpm, taquipnea, SpO2 80 por ciento y PA inaudible. Se administró una solución fisiológica a un 0,9 por ciento (500 mL) asociada a la hidrocortisona, efedrina (50 mg) y oxígeno bajo máscara facial con flujo de 10 L.min-1. En ese momento la PA era 60 × 30 mmHg, la FC 150 lpm y la SpO2 un 92 por ciento. Como la PA tendía a disminuir, se administró un total de 7 mg de metaraminol, divididos en varias dosis. Después del parto vaginal, la paciente se remitió a la UCI con PA 90 × 60 mmHg, FC 110 lpm y taquipnea. Dos horas después presentó sangramiento e hipotensión arterial, siendo diagnosticado coagulación intravascular diseminada (CIVD) y tratada con cristaloides, concentrado de glóbulos rojos y plasma fresco congelado. Alta de la UCI en el 3º PO. CONCLUSIONES: Debido al dramatismo, a la gravedad e instalación abrupta del cuadro, la rapidez y objetividad de las medidas para mantener las señales vitales son fundamentales y decisivas para la sobrevida de las embarazadas. Se avisa sobre la importancia de la monitorización durante la analgesia de parto.

Anestesia para cesariana em gestante com hipoplasia de aorta distal: relato de caso / Anesthesia for cesarean section on a pregnant woman with hypoplasia of the distal aorta: case report

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: Anomalias vasculares maternas, potencialmente graves para o feto, podem colocar em risco a perfusão uterina, suscitando cuidados ainda maiores por parte da equipe anestésica. O objetivo deste relato foi mostrar a conduta anestésica para operação cesariana em uma gestante com hipoplasia de aorta distal, logo abaixo da emergência das artérias renais, com estenose da artéria renal e ausência de artérias ilíacas. RELATO DO CASO: Paciente de 30 anos, 54 kg, na segunda gestação com uma cesariana anterior sem intercorrências. Durante a realização de ecografia gestacional na 12ª semana observou-se interrupção da aorta logo abaixo da saída das artérias renais. A paciente foi encaminhada para a realização de cineangiocoronariografia que mostrou hipoplasia da aorta distal abaixo das artérias renais, com ausência das artérias ilíacas. Durante a investigação clínica a paciente mostrou-se assintomática, com exceção de hipertensão arterial e claudicação aos grandes esforços. A paciente foi submetida à anestesia peridural contínua, com titulação da dose anestésica necessária à realização da cesariana. Inicialmente foram injetados 50 mg de bupivacaína a 0,5 por cento sem vasoconstritor e 10 µg de sufentanil. Quinze minutos após, a anestesia foi complementada com mais 25 mg de bupivacaína a 0,5 por cento, o que foi suficiente para atingir adequado nível de bloqueio. A cesariana transcorreu sem intercorrências e a criança nasceu em boas condições clínicas. CONCLUSÕES: O uso de anestesia peridural contínua com doses fracionadas demonstrou ser uma técnica anestésica segura para a realização desse procedimento por reduzir os riscos de hipotensão arterial materna inerente ao bloqueio espinal e também por minimizar a transferência placentária de fármacos, que ocorrem quando do emprego da anestesia geral. A titulação de fármacos através do cateter peridural possibilitou atingir nível anestésico adequado à realização do ato cirúrgico.

BACKGROUND AND OBJECTIVES: Maternal vascular anomalies, potentially severe for the fetus, can jeopardize uterine perfusion, which demands more caution by the anesthesiology team. The objective of this report was to demonstrate the anesthetic conduct for a cesarean section on a pregnant woman with hipoplasia of the distal aorta, just below the renal arteries, with stenosis of the renal artery and absence of the iliac arteries. CASE REPORT: This is a 30-year old patient, weighing 54 kg, on her second pregnancy, with a history of an uncomplicated cesarean section. During the gestational echocardiography on the 12th week, it was observed an interruption of the distal aorta, just below the renal arteries. The patient was referred for coronary angiography, which demonstrated hypoplasia of the distal aorta, just below the renal arteries, and absence of the iliac arteries. During the clinical investigation, the patient remained asymptomatic, except for hypertension and claudication during great efforts. She underwent continuous epidural anesthesia and the dose of the anesthetic was titrated as needed for the cesarean section. Initially, 50 mg of 0.5 percent bupivacaine without vasoconstrictor and 10 µg of sufentanil were administered. After 15 minutes, anesthesia was complemented with 25 mg of 0.5 percent bupivacaine, which was enough to achieve an adequate level of blockade. The cesarean section was performed without intercurrences, and the fetus was born in good clinical conditions. CONCLUSION: The use of continuous epidural block in fractionated doses demonstrated to be a safe anesthetic technique for this procedure because it reduces the risks of maternal hypotension, inherent to the spinal block, and also minimized the placentary transference of drugs, which is the case with general anesthesia. Titration of drugs through the epidural catheter allowed reaching an adequate anesthetic level for this type of surgery.

JUSTIFICATIVA Y OBJETIVOS: Anomalías vasculares maternas, potencialmente graves para el feto, pueden colocar en riesgo la perfusión uterina, suscitando cuidados mucho más puntuales por parte del equipo anestésico. El objetivo de este relato fue mostrar la conducta anestésica para operación en cesárea en una embarazada con hipoplasia de aorta distal, bien debajo de la emergencia de las arterias renales, con estenosis de la arteria renal y falta de arterias ilíacas. RELATO DEL CASO: Paciente de 30 años, 54 kg, en el 2° embarazo con una cesárea anterior sin intercurrencias. Durante la realización de ecografía de gestación en la 12ª semana se observó una interrupción de la aorta bien debajo de la salida de las arterias renales. A la paciente se le realizó cineangiocoronariografía que mostró hipoplasia de la aorta distal por debajo de las arterias renales, con ausencia de las arterias ilíacas. Durante la investigación clínica la paciente se mostró asintomática, con excepción de hipertensión arterial y claudicación a los grandes esfuerzos. La paciente fue sometida a la anestesia peridural continua, con titulación de la dosis anestésica necesaria para la realización de la cesárea. Inicialmente se inyectaron 50 mg de bupivacaína a 0,5 por ciento sin vasoconstrictor y 10 µg de sufentanil. Quince minutos después, la anestesia fue complementada con 25 mg más de bupivacaína a 0,5 por ciento, lo que fue suficiente para alcanzar un adecuado nivel de bloqueo. La cesárea transcurrió sin intercurrencias y el niño nació en buenas condiciones clínicas. CONCLUSIONES: El uso de anestesia peridural continua con dosis fraccionadas demostró ser una técnica anestésica segura para la realización de este procedimiento por reducir los riesgos de hipotensión arterial materna inherente al bloqueo espinal y también por minimizar la transferencia placentaria de fármacos que ocurren cuando se usa la anestesia general. La titulación de fármacos a través del catéter...

Anestesia para cesariana em paciente portadora de cardiomiopatia hipertrófica familiar: relato de caso / Anesthesia for cesarean section in a patient with familiar hypertrophic cardiomyopathy: case report

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: A cardiomiopatia hipertrófica familiar (CHF) é uma doença cardíaca rara, com transmissão hereditária, caracterizada por hipertrofia do septo ventricular e grau variável de estenose aórtica subvalvar. Nessa doença, o aumento da contratilidade do miocárdio e a diminuição da resistência vascular periférica podem agravar a obstrução da via de saída do VE, produzindo disritmia e isquemia cardíaca. Este relato objetivou discutir o manuseio anestésico para cesariana em paciente com CHF. RELATO DO CASO: Paciente com 33 semanas de gestação e diagnóstico prévio de CHF apresentou no holter de 24 horas 22 episódios de taquicardia ventricular não-sustentada (TVNS) e dois episódios de taquicardia ventricular sustentada (TVS). Referia episódios de palpitação, dispnéia e dor precordial de curta duração. A paciente foi medicada com atenolol e apresentou controle dos sintomas e das disritmias cardíacas. Com 38 semanas e 5 dias de gestação a paciente foi submetida à cesariana eletiva. Além do habitual a monitorização contou com análise de segmento ST e pressão arterial invasiva. Utilizou-se anestesia raquiperidural com injeção de 5 µg de sunfentanil na raqui seguida de administração de bupivacaína a 0,375 por cento em doses de incremento até atingir altura de T6 (total de 16 mL). Utilizou-se metaraminol como vasopressor. Não houve hipotensão arterial materna ou outras complicações no perioperatório. CONCLUSÕES: A anestesia geral é freqüentemente utilizada para cesarianas de pacientes com CHF. A anestesia raquiperidural com instalação lenta do bloqueio foi uma alternativa segura. Nessas pacientes, o aumento da contratilidade miocárdica deve ser evitado, devendo-se, se necessário, utilizar-se um a-agonista para correção de hipotensão arterial materna.

BACKGROUND AND OBJECTIVES: Familiar Hypertrophic cardiomyopathy (FHC) is a rare hereditary cardiac disorder characterized by hypertrophy of the ventricular septum and variable degrees of subvalvular aortic stenosis. In this disease, the increase in myocardial contractility and reduction in peripheral vascular resistance can aggravate left ventricular outlet obstruction, leading to arrhythmias and cardiac ischemia. The objective of this report was to discuss the anesthetic management of cesarean section in a patient with FHC. CASE REPORT: A patient in the 33rd week of pregnancy and prior diagnosis of FHC presented, on the 24-hour Holter monitor, 22 episodes of non-sustained ventricular tachycardia (NSVT) and 2 episodes of sustained ventricular tachycardia (SVT). She complained of episodes of palpitation, dyspnea, and chest pain of short duration. The patient was medicated with atenolol, with control of symptoms and cardiac arrhythmias. Within 38 weeks and 5 days of gestation, the patient underwent elective cesarean section. Besides the usual monitoring, analysis of the ST segment and invasive blood pressure were also instituted. Anesthesia consisted of combined spinal-epidural technique with subarachnoidal administration of 5 µg of sufentanil followed by the administration of increasing doses of 0.375 percent bupivacaine until it reached the level of T6 (total of 16 mL). Metaraminol was used as a vasopressor. Perioperative maternal hypotension or other complications were not observed. CONCLUSIONS: General anesthesia is often used for cesarean sections in patients with FHC. Spinal-epidural anesthesia with slow installation of the blockade was a safe alternative. In those patients, one should avoid an increase in myocardial contractility and, if necessary, a a-agonist should be used to treat maternal hypotension.

JUSTIFICATIVA Y OBJETIVOS: La cardiomiopatía hipertrófica familiar (CHF) es una enfermedad cardiaca rara con transmisión hereditaria caracterizada por hipertrofia del septo ventricular y grado variable de estenosis aórtica subvalvar. En esa enfermedad, el aumento de la contratilidad del miocardio y la disminución de la resistencia vascular periférica pueden agravar la obstrucción de la vía de salida del VE, produciendo arritmia e isquemia cardiaca. Este relato quiso discutir el manoseo anestésico para cesárea en paciente con CHF. RELATO DEL CASO: Paciente con 33 semanas de embarazo y diagnóstico previo de CHF presentó en el holter de 24 horas 22 episodios de taquicardia ventricular no sustentada (TVNS) y 2 episodios de taquicardia ventricular sustentada (TVS). Refería episodios de palpitación, disnea y dolor precordial de corta duración. La paciente fue medicada con atenolol y presentó control de los síntomas y de las arritmias cardiacas. Con 38 semanas y 5 días de embarazo la paciente fue sometida a la cesárea electiva. Además de la habitual monitorización contó con el análisis de segmento ST y presión arterial invasiva. Se utilizó anestesia intradural-epidural con inyección de 5 µg de sunfentanil en la raqui seguida de administración de bupivacaína a 0,375 por ciento en dosis de incremento hasta alcanzar una altura de T6 (total de 16 mL). Se usó metaraminol como vasopresor. No hubo hipotensión arterial materna u otras complicaciones en el perioperatorio. CONCLUSIONES: La anestesia general se usa con frecuencia para cesáreas de pacientes con CHF. La anestesia intradural-epidural con instalación lenta del bloqueo fue una alternativa segura. En esas pacientes, el aumento de la contratilidad miocárdica debe ser evitado, y si fuere necesario se debe utilizar un a-agonista para la corrección de hipotensión arterial materna.

Aspiration Pneumonitis Occurring during General Anesthesia in a Parturient with Strangulation Ileus: A case report / 대한마취과학회지

Pulmonary aspiration of gastric contents is the main cause of anesthesia-related maternal deaths. We experienced a case of pulmonary aspiration during induction of general anesthesia for an emergency cesarean section. The parturient was admitted for severe abdominal pain and abnormal fetal movement. She had no remarkable past medical history except for an appendectomy, 3 years earlier. The massive pulmonary aspiration of acid-liquid, malodorous feculent, gastric contents occurred accidently. Immediate endotracheal intubation and suction were followed. The strangulation ileus of the small bowel resulting from the pressure of the enlarged uterus on intestinal adhesions was detected after cesarean delivery and severe pulmonary edema developed during the perioperative period. Intensive care including mechanical ventilation with positive end-expiratory pressure, frequent suction, antibiotic therapy and other measures was attempted. At the 50th day after the operation the patient was discharged fortunately without any meaningful pulmonary sequelae. In conclusion, we should be aware of the possibility of mechanical ileus and pulmonary aspiration in parturients with past abdominal operation histories during anesthesia for cesarean section.

A Study on the Distance from Epidural Space to Subarachnoid Space in Combined Spinal-Epidural Anesthesia for Cesarean Section / 대한마취과학회지

BACKGROUND: Combined spinal-epidural anesthesia (CSEA) has gained an increasing interest as it combines the reliability of a spinal block and the flexibility of an epidural block. This study was designed to determine the distance from skin to epidural space (S-EP) and the distance from epidural space to subarachnoid space (E-SA) in obstetric parturient and whether weight, height, BMI (body mass index) and PI (ponderal index) might influence S-EP and E-SA. METHODS: Sixty obstetric patients undergoing elective cesarean section during CSEA in L3-4 level were partitioned into group I (with dural click), group II (no dural click) and in each group, weight (prepregnancy, pregnancy), height, BMI and PI were measured. Measurements of S-EP and E-SA were made. The Pearson correlation was used to investigate relationships between S-EP, E-SA and patient characteristics (height, weight, BMI, PI). RESULTS: S-EP was 4.39+/-0.49 cm and E-SA was 8.23+/-2.05 mm (7.99+/-2.07 mm in group I, 8.78+/-1.94 mm in group II). S-EP was related to weight, BMI and PI except height. E-SA was related to pregnancy BMI and pregnancy PI in group I. No correlation was found between E-SA and other variables in group II. CONCLUSIONS: E-SA in obstetric parturients was related to obesity and has been found to be somewhat larger and more variable due to the segmented and discontinous nature of epidural space.

The Effects of Subarachnoid Fentanyl in Combined Spinal-Epidural Anesthesia for Cesarean Section / 대한마취과학회지

BACKGROUND: Combined spinal-epidural anesthesia (CSEA) for cesarean section has gained an increasing interest as it combines a reliability of spinal anesthesia and the flexibility of epidural anesthesia. The aim of this study is to compare the surgical analgesia and the frequency of side effects for cesarean section produced by CSEA using subarachnoid fentanyl or placbo. METHODS: The study was performed in a randomized, double-blined fashion in 40 (20 per group) healthy, full-term parturients presenting for elective cesarean section. We compared the effects of intrathecal fentanyl (20 microgram), and placebo when administered together with 0.5% hyperbaric bupivacaine 7 mg in combined spinal-epidural anesthesia (CSEA) for cesarean section. Patients' anesthetic levels, vital signs and intraoperative pain were recorded. If anesthetic level achieved by intrathecal injection was not sufficient for cesarean section (T4), additional 2% lidocaine 2 ml per segment was administered epidurally. Patients were asked to rate their severity of pain on a visual analog scale (VAS) score intraoperatively and intravenous fentanyl was administered if the patient experienced intraoperative discomfort. The quality and side effects of anesthsia and neonatal Apgar scores were compared between two groups. RESULTS: The number (percent) of patients achieved sensory block level above T4 by subarachnoid injection alone was significantly higher in the fentanyl group (17/18, 94.4%) than the control grop (10/16, 62.5%). The dose of epidural lidocaine was significantly less in the fentanyl group (p<0.05). The frequency of intraoperative pain was significantly less in the fentanyl group (17%) than in the control group (50%). CONCLUSION: We conclude that adding fentanyl into subarachnoid injection in CSEA for cesarean section significantly decreases the additional epidural local anesthetics and intraoperative pain.

The Effects of the Epidural Anesthesia for Cesarean Section on Maternal Uterine and Fetal Umbilical Blood Flow Velocity Waveform / 대한마취과학회지

BACKGROUND: Doppler ultrasound has recently been used to assess change in blood velocity in the uterine and umbilical arteries. Alterations in the ratio of systolic to diastolic velocity (= S/D ratio) are believed to reflect changes in placental vascular resistance. We have used this technique to assess potential beneficial or detrimental effects of epidural anesthesia on blood flow to the placenta. METHODS: Continuous wave Doppler ultrasound was used to measure the S/D ratio in the uterine and umbilical arteries of 40 patients undergoing epidural anesthesia prior to elective cesarean section. Left uterine displacement was employed throughout. Doppler ultrasound obtained at the level of umbilical artery and uterine artery. Prior to induction of anesthesia each patient received 800~1,000 ml of lactated Ringer's solution within 20~30 minutes. For epidural anesthesia 2% lidocaine 10 ml and 0.5% bupivacaine 10 ml were used. An upper level of sensory anesthesia to at least T10 was confirmed before umbilical and uterine artery waveform measurement. RESULTS: Epidural anesthesia was followed by a reduction in umbilical artery systolic : diastolic ratio from 2.48+/-0.5 to 2.24+/-0.40 (p<0.05) and in uterine artery systolic : diastolic ratio from 2.29+/-0.41 to 1.96+/- 0.25 (p<0.05). CONCLUSIONS: Epidural anesthesia for cesarean section resulted in a significant decrease in the maternal uterine artery S/D ratio and fetal umbilical artery S/D ratio. This study suggests beneficial fetal effect from the improved maternal uterine perfusion after epidural anesthesia.